“REACCIONES POSTRANSFUSIONALES”.
La transfusión sanguínea es un
proceso terapéutico que tiene como finalidad corregir el déficit hematológico en
un paciente, sea por una intervención quirúrgica planeada o de emergencia,
alteraciones y/o carencias de algunos de los componentes sanguíneos entre otros
motivos. (1)
Esta es una técnica que produce grandes beneficios cuando
es bien administrada pero también conlleva algunos riesgos o efectos adversos
que pueden provocarle la muerte al paciente. Y es que componentes celulares y
plasmáticos pueden provocar la formación de Anticuerpos listos para reaccionar
ante una transfusión. (2)
GRUPOS SANGUÍNEOS. SISTEMA ABO
Hace más de 100 años, fue Karl Landsteiner
quien descubrió el sistema de grupos sanguíneos ABO. Esto suscitó un evento muy
importante para el desarrollo de la transfusión sanguínea en la actualidad. Este
sistema está compuesto por antígenos A, antígenos B, y sus correspondientes
anticuerpos contra dichos antígenos. Esta clasificación es de suma importancia
para describir los grupos sanguíneos de los humanos. (3)
La reacción transfusional se da
por la incompatibilidad de grupos sanguíneos. Esta incompatibilidad se da por
la presencia de antígenos en la membrana eritrocitaria y de anticuerpos contra
los antígenos. (4)
EPIDEMIOLOGÍA
Se desconoce el número anual
exacto de reacciones hemolíticas tras transfusión. Se estima que puede ocurrir
1 de 38,000 transfusiones de CE por año. Las personas que fallecen por alguna
complicación de una reacción postransfusional es de 1 por cada 800,000
transfusiones. La frecuencia de reacciones postransfusión es de 1 por cada
12,000 transfusiones sanguíneas. (5)
En México, la prevalencía de
reacciones postransfusionales por Servicios situó al área de oncología como el
primer lugar, seguido del área de ginecología, medicina interna, urología
nefrología y cirugía. (6)
CASO CLÍNICO
Mujer de 38 años de edad, con
diagnóstico de cáncer de colon, la cual presentó reacción adversa a la
transfusión el día 27 de julio del 2009 a las 20:45 horas posterior a la
transfusión de 50 mililitros de concentrado eritrocitario grupo 0 Rh positivo,
con aparente compatibilidad en análisis de laboratorio pretransfusional.
Después de 30 minutos a la transfusión refirió tos, secreción bronquial,
disnea, escalofríos y temblor. Se suspende de inmediato la transfusión.
Los signos vitales antes y
después de la transfusión fueron los siguientes: TA: 110/70 mmHg, FC: 80 lpm T:
37.5ºC.
Se le solicitan estudios
paraclínicos: Hemograma: Leucocitos: 13.8 x 103. Química sanguínea y
PFH dentro de los rangos normales, EGO: leucocituria y bacteriuria. Al día
siguiente se le solicita albúmina: 3.3 g/dL y panel de reactividad al panel de
anticuerpos antiHLA. (7)
PATOGÉNESIS
Las reacciones transfusionales
se clasifican en hemolíticas y no hemolíticas.
En las reacciones
postransfusionales existen 2 tipos de hemolisis:
INTRAVASCULAR: Reacción mediada
por IgM. Esto debido a la capacidad de estos Ac para poder activar el
complemento hasta la formación del complejo de ataque a membrana (CAM). La
posterior destrucción de eritrocitos se llevará a cabo en el torrente circulatorio.
Una `porción de células que no
fueron lisadas, son capturadas por el sistema mononuclear a través de los
receptores para la fracción Fc de las IgG y del componente C3b del sistema del
complemento.
EXTRAVASCULAR: Este tipo de
reacción no activa al sistema del complemento o o hacen de forma parcial hasta
C3. La destrucción de las eritrocitos que se van a lisar ocurre en el hígado y
el bazo. Esto es útil para diferenciar esta reacción de la intravascular, ya que
en este tipo no se acompaña de hemoglobinemia ni hemoglobinuria, sino
únicamente aumento de Bilirrubina Directa.
Toda transfusión desencadena una
reacción Ag-Ac. Esto se va a ver condicionado por los siguientes puntos:
CITOCINAS Y MEDIADORES INFLAMATORIOS:
Son proteínas de tipo hormonas que están
involucradas en la comunicación celular.
CITOCINAS
PROINFLAMATORIAS:
IL-1: Tiene un gran efecto pirógeno, mediado por la
acción de la prostaglandina E2 sobre el hipotálamo. Sus efectos
sistémicos: estimula la hematopoyesis y la movilización de neutrófilos de la
médula ósea; tiene la capacidad de producir colapso vascular, shock y
muerte; activa las células B y T; induce la expresión de genes de: factor de
necrosis tumoral a, interleucina 8 (IL-8), la proteína 1
quimiotáctica para los monocitos (MCP), interleucina 6 (IL-6), antagonista del
receptor de la IL-1(IL-1ra), proteínas del complemento, moléculas de adhesión
(ICAM-1, ELAM-1), endotelina y factor tisular.
FNT-A: Tiene un potente
efecto pro-inflamatorio sinérgico con la IL-1. Su acción sobre las células
endoteliales estimula la liberación de diversos mediadores: IL-8, MCP, prostaglandinas,
óxido nítrico, IL 6 y factor tisular,9 los cuales están realmente
vinculados con la reacción hemolítica: aumento de la permeabilidad vascular,
vasodilatación y activación de los sistemas extrínsecos y alternativos de la
coagulación.3,4,10 Estimula la desgranulación de los neutrófilos, la
expresión en las células endoteliales de moléculas de adhesión para los
neutrófilos y monocitos (ICAM-1, ELAM) y produce fiebre mediada a nivel
sistémico por el hipotálamo.
IL-6: Estimula la
proliferación y diferenciación de los linfocitos B, favoreciendo la producción
de autoanticuerpos y aloanticuerpos. Activa linfocitos T. Responsable de la
síntesis de proteínas de fase aguda: fibrinógeno, complemento y proteína C
reactiva.
QUIMIOCINAS: Tienen propiedades inflamatorias, pero
tienen un rango más restringido de células diana.
IL-8: Tiene acción
quimiotáctica sobre los neutrófilos e induce su activación, desgranulación y
altera la adhesión de las moléculas de superficie. Acción quimiotáctica sobre
los linfocitos. Induce la liberación de histamina por los basófilos.
MCP-1: Tiene acción
quimiotáctica sobre los monocitos e induce la producción de IL-1 e IL-6.
CITOCINAS ANTIINFLAMATORIAS:
IL-1ra: Es antagonista
competitivo de la IL-1. El balance entre la IL-1 y el IL-1ra determina la
variabilidad clínica de las reacciones hemolíticas mediadas por IgG.
Citocinas en la hemólisis intravascular por incompatibilidad ABO: La infusión de células ABO incompatibles
inducen la expresión de los genes de FNT a y de IL-1. Los
niveles de FNT a alcanzan cifras máximas de 2-4 horas después
de la infusión de los eritrocitos incompatibles, para luego disminuir
progresivamente, sin embargo, la actividad de la IL-1 en plasma es mínima. La
IL-8 y la MCP se secretan después de a las 4-6 horas y alcanzan niveles máximos
a las 24 horas.
Citocinas en la hemólisis mediada por Ac IgG: En las citocinas se determinan 2
categorías de respuesta:
- Alto nivel de respuesta:
IL-8, MCP, IL-1ra.
- Bajo nivel de respuesta:
FNT a, IL-1 e IL-6.
No se aprecia aumento significativo en el FNT a hasta
después de las 6 horas de transfundida la sangre incompatible. Es probalble que
la IL-1 y la IL-6 promuevan la producción de aloanticuerpos y autoanticuerpos.
La activación del gen de la IL-1ra ocurre posteriormente, pero independiente de
la IL-1. La variabilidad de la reacción mediada por IgG, puede estar en
relación con el balance IL-1-IL-1ra. La IL-8 y la MCP son producidas de manera
progresiva.
Estas citocinas y mediadores están presentes
tanto en las hemólisis intravasculares como en las extravasculares. Pero en la
primera, estas sustancias son liberadas hacia la circulación sistémica y
ejercen su acción sobre muchos tipos celulares, mientras que en la segunda, su
acción queda circunscrita al sitio de eritrofagocitosis, fundamentalmente el
ámbito esplénico (bazo).
MEDIADORES INFLAMATORIOS:
Factor de
Hageman:
Es activado por el complejo Ag-Ac y actúa en
varios sistemas de amplificación asociados con las reacciones inmunológicas:
- La fibrinólisis, a través
del activador tisular del plasminógeno.
- El sistema
calicreína-bradicinina.
- La coagulación, al activar
la vía intrínseca.
Su contribución a la activación de la coagulación
es menor y su efecto principal en la reacción hemolítica es sobre estado
hemodinámico, ya que estimula la producción de bradicinina, la cual, directa o
indirectamente causa vasodilatación por la generación de óxido nítrico y
prostaciclina.
Anafilotoxinas
C 3a y C 5a:
Generadas a partir de la activación del
complemento. Activan a los mastocitos, neutrófilos y células mononucleares, en
las que se produce:
- La expresión del receptor C3b.
- Liberación de los gránulos
que contienen histamina, prostaglandinas y leucotrienos, responsables de
vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y de la hipotensión
que se desarrolla durante la reacción.
- Ocurre el estallido
respiratorio oxidante con la generación de anión superóxido, peróxido de
hidrógeno, O2 libre y radicales hidroxilo, agentes de destrucción
celular.
- Producción de mediadores
solubles de células mononucleares: FNT, IL-8, PGs, factores activadores de
la quimiotaxis y activación de los neutrófilos.
Endotelina 1:
Sustancia vasoactiva. Su liberación es inducida
por: trombina, bradicinina, epinefrina e Interleucina 1. Se considera uno de
los agentes causantes de la isquemia en tejidos.
EVENTOS FISIOPATOLOGICOS:
Hipotensión inicial:
En su génesis se involucran varios sistemas: el complemento con la
generación de anafilotoxinas C 3a –C 5a y su acción en la liberación de
histamina, el sistema calicreína-bradicina activado por el factor de Hageman y
la secreción de óxido nítrico por las células endoteliales estimulada por el
FNT a y la IL-1.
Coagulación intravascular
diseminada (CID):
La CID iniciada como consecuencia de la reacción Ag-Ac puede
causar formación de trombos en la microcirculación, consumo de factores de la
coagulación y plaquetas, activación del sistema fibrinolítico, generación de
productos de degradación del fibrinógeno y hemorragia incontrolada.
La reacción Ag-Ac y la hemólisis activan varios sistemas
enzimáticos que intervienen en la génesis de la CID. Se destacan: la secreción
del factor tisular generado a partir de las células endoteliales y por la
desgranulación de los neutrófilos; la
activación del factor de Hageman y su acción sobre la fibrinólisis ,la
generación de plasmina por la acción de la trombina; la supresión de la
fibrinólisis por la acción del FNT a y
la IL-1, los cuales producen: disminución de los niveles de t-PA y aumento del
PAI-1 y la pérdida de la actividad anticoagulante de la proteína C como
consecuencia de la acción del FNT a, que reduce la expresión de la
trombomodulina por las células endoteliales y disminuye la síntesis de proteína
S.
Otros elementos que promueven la CID son: la actividad
pro-coagulante de los fosfolípidos de estromas eritrocitarios derivados de la
hemólisis, la activación plaquetaria por la liberación de ADP
intraeritrocitario, la liberación de materiales tromboplásticos por leucocitos
y plaquetas, y la disminución del óxido nítrico neutralizado por la hemoglobina
libre.
Todo lo anterior provoca un desbalance coagulación-fibrinólisis,
que determina un estado pro-coagulante varias horas después de ocurrida la
reacción hemolítica. Este desbalance contribuye al desarrollo de la disfunción
y el fallo de órganos (fig. 1)
Figura 1. Esquema representativo de formación de depósito de
fibrina intravascular.
Fallo renal:
Comun y causante mayor de morbimortalidad de las RTHA En su
etiología se asocian mecanismos como es la hipotensión inicial que origina
isquemia tisular y desencadena la respuesta neuroendocrina, caracterizada por
la estimulación del sistema nervioso simpático con secreción de noradrenalina y
otras catecolaminas, las cuales provocan vasoconstricción en las áreas con alta
concentración de receptores adrenérgicos (específicamente el riñón) y
manteniendo el cuadro de isquemia. Esta acción vasoconstrictora persiste por la
producción de endotelina por las células endoteliales estimuladas por
catecolaminas, trombina, FNT a, IL-1 y otros mediadores, y por la
pérdida de la acción vasodilatadora del óxido nítrico tras su neutralización
por la hemoglobina libre, proceso mencionado con anterioridad. Otro elemento
que contribuye a la disminución del flujo renal es el depósito intravascular de
estroma eritrocitario y de fomación de los microtrombos (fig. 2). (8)
Figura 2.
Esquema representativo de la necrosis tubular aguda.
CUADRO CLINICO DE REACCIONES:
REACCIÓN HEMOLÍTICA:
Los signos y síntomas producidos en la reacción hemolítica son:
• Fiebre.
• Hipotensión.
• Opresión torácica.
• Dolor lumbar.
• Náusea y vómito.
• Disnea.
• Hemoglobinuria.
• Hemorragia.
Si la reacción evoluciona puede ocasionar insuficiencia renal aguda y
muerte.
NO HEMOLÍTICAS:
Es el tipo de reacción más
frecuente. Y se presentan a continuación:
Febril: Se produce por la interacción
de leucocitos y citoquinas del producto transfundido con los anticuerpos del
receptor, los síntomas son: fiebre, escalofrío, cefalea y ansiedad.
Tratamiento: suspensión de la transfusión y administración de antipiréticos.
Alérgica: Se presentan por reacción de
proteínas plasmáticas del producto a transfundir con antígenos del receptor;
los síntomas son: prurito, rash, ruborización en caso de severidad de la
reacción puede llegar a anafilaxia con presencia de hipotensión y
broncoespasmo. Tratamiento: suspensión de la transfusión, mantener la vena
permeable con solución fisiológica y administrar antihistamínico; en caso de
anafilaxia se administra adrenalina, esteroide y oxigenoterapia. Esta es la
reacción más frecuente en la transfusión de contenido plaquetario.
Contaminación bacteriana: Es causada
por la transfusión de productos contaminados con bacterias; esto puede ocurrir
por mantener productos sanguíneos a temperaturas no adecuadas, productos
caducados o transfusiones que exceden más de 4 horas de administración. Los
signos y síntomas son: fiebre, escalofrío, hipotensión, vómito y diarrea que
pueden evolucionar hasta septicemia. Tratamiento: suspensión de la transfusión,
mantener vía intravenosa permeable con solución fisiológica, tomar hemocultivo,
administración de antibióticos, vasopresores y esteroides.
Sobrecarga circulatoria: Es
dada por la administración de excesivo volumen o transfusión rápida que supera
la capacidad del sistema cardiopulmonar por lo que no se permite la
distribución vascular ocasionando congestión pulmonar y cardiaca. La
sintomatología consiste en: hipertensión, congestión venosa, disnea, tos y
crepitaciones pulmonares. Tratamiento: se debe suspender la transfusión,
oxigenoterapia, administración de diuréticos y esteroides; mantener al paciente
en posición fowler. Esta complicación puede evitarse manteniendo la transfusión
a flujo lento sin exceder 4 horas, no exceder el volumen por día y monitorear
los signos vitales durante la técnica.
REACCIONES NO HEMOLÍTICAS TARDÍAS:
Estas reacciones pueden ocurrir días a meses posteriores a la
transfusión de componentes sanguíneos. Pueden ser las siguientes:
Aloinmunizacion: El
receptor puede producir nuevos anticuerpos por los antígenos administrados en
transfusiones anteriores de eritrocitos y plaquetas por lo que se estimula la
respuesta inmunológica en las transfusiones subsecuentes; esta situación puede
dificultar la selección de productos sanguíneos compatibles por la presencia de
anticuerpos específicos y aumenta la posibilidad de reacciones transfusionales
inmediatas en transfusiones futuras. En el caso de transfusión de plaquetas
puede presentarse refractariedad plaquetaria, esto es la presencia de
anticuerpos antiplaquetas que causan inhibición de las plaquetas administradas
por lo que difícilmente se cumple el objetivo de la transfusión.
Hemosiderosis: La
transfusión de concentrado eritrocitario contiene 250mg de hierro; los
pacientes que reciben transfusiones de glóbulos rojos frecuentemente pueden
presentar sobrecargas de hierro que se depositan en órganos vitales como son
hígado, corazón y páncreas afectando seriamente su función ocasionando la
aparición de diabetes, disfunción tiroidea, cirrosis e insuficiencia cardiaca
entre otras alteraciones. El tratamiento es de acuerdo a la sintomatología
presente y en algunos casos se utiliza desferoxamina por vía parenteral para
eliminación de hierro.
Transmisión de infecciones: La
hepatitis B, C, VIH, sífilis, CMV, mononucleosis infecciosa, paludismo y
algunas infecciones parasitarias.Para evitar lo anterior, actualmente los
productos sanguíneos son validados después de los estudios de serología y VDRL con
resultados obligatoriamente negativos, pero no es sinónimo de seguridad
transfusional. (9)
HEMOVIGILANCIA
La hemovigilancia es parte
importante de seguridad transfusional y tiene la intención de optimizar el
esfuerzo mediante la implantación de evaluaciones del sistema de transfusión
para una técnica completa, rigurosa y objetiva. Además es importante notificar
alguna reacción transfusional para poder poner al tanto a la comunidad
científica interesada.
Su objetivo principal es
aumentar la calidad en todas las áreas relacionadas con esta medida
terapéutica. (1)
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